انواع مطالعات بالینی: توضیح و بررسی انواع روش های به کار رفته در تولید علم پزشکی

مطالعات بالینی یا به طور کلی تر مطالعاتی که در حیطه درمان و سلامت انجام میشن سه نوع اصلی دارن:

 مطالعات توصیفی dsescriptive

مطالعات مشاهده ای observational

مطالعات تجربی یا مداخله ای experimental 

1. مطالعات توصیفی dsescriptive

در این مطالعات روی یک نشونه یا بیماری جدید تمرکز میشه.

مطالعه موردی Case study

درمانگر ممکنه تو بالین با یک موردی برخورد کنه که از نظر علمی ناشناخته است یا به هر دلیلی فکر میکنه توصیف این بیمار و روند درمانش میتونه دانش جدیدی اضافه کنه. میتونه گزارش بیماری باشه که علائم عفونت داره ولی هر آزمایشی میگیرن عفوتش رو تشخیص نمیدن. یا مثلا بیماری که برای اولین بار قلبش سمت راستش بوده یا ...

مطالعه گروه موردی Case series

این دسته هم توصیف جدیدی رو ارائه میکنه ولی در یک گروه و نه چند نفر. درمانگر یا پزوهشگر با موارد مشابهی برخورد میکنه که با وجود تشابهاتی که دارن ولی تابلو بالینی روتین رو ندارن. مثلا علائم سرماخوردگی داره ولی عین جوکر فقط میخندن! یا همشون یه عارضه جانبی عجیب از یک دارو رو بروز دادن یا ....

مثلا: میاد میگه ما طی هفته اخیر در فلان بیمارستان با مواردی مواجه شدیم که با تنگی نفس و سرفه خشک و ... مراجعه میکنن، به درمان های روتین پاسخ نمیدن، حدس میزنیم دچار یه عفونت وریروسی ان ولی درگیری ریه شون خیلی شدید بوده به سرعت هم تعدادشون داره افزایش پیدا میکنه و شبیه بیماری های شناخته شده هم نیستن. (دقت کنین هنوز پژوهشگر نمیدونه چیه و از کجا اومده، به نظرش یه مورد غیر معمولی دیده و اونها رو گزارش کرده)

2. مطالعات مشاهده ای observational

در این مطالعات پژوهشگر فقط نظاره گره. مشاهده میکنه و مشاهداتش رو منتشر میکنه.

مطالعات مورد شاهد یا case control

در این نوع مطالعات گروهی از بیماران با شرایط خاص انتخاب میشن و در مقایسه با بیمارای دیگه ای که اون شرایط خاص رو ندارن در قیاس قرار میگیرن.

مثلا: بیماران مبتلا به کووید 19 که سیگاری بودن در مقایسه با اونایی که نبودن. دقت کنین ما کار خاصی انجام نمیدیم. به کسی سیگار نمیدیم بکشه. ولی این دو گروه (گروه سیگاری گروه مورد و گروه غیر سیگاری گروه شاهد) رو به دقت مشاهده میکنیم و گزارش میدیم. مثلا میگیم اونایی که سیگاری بودن اینقدرشون بعد از بستری راهی icu شدن، اونایی که نبودن اینقدر. گروه مورد اینقدر فوتی داشت گروه شاهد اینقدر و ....

  مطالعات هم گروه یا cohort study

تو این مطالعه ها یه گروه از افراد یا بیماران با خصوصیات مشترک انتخاب میشن و در یک بازه زمانی (معمولا طولانی) رفتاراشون ثبت و بررسی میشه. بازم دقت کنین ما کاری به کارشون نداریم

مثلا میخوایم عوامل موثر در ابتلا به کووید رو توی یک بازه شش ماهه بررسی کنیم. میایم یه تعداد افراد زیادی رو در نظر میگیریم، عادت های غذایی، زندگی ، شخصی ، فاکتورهای ژنتیکی ، وزن، اعتیاد و... رو هم در این افراد ثبت میکنیم. بعد هفته ای یه بار از همشون تست کووید میگیریم و روند درمان تا فوت یا بهبودشون رو هم بررسی میکنیم.

بعد میشینیم و داده ها رو تحلیل میکنیم، و نهایتا به این نتیجه میرسیم که مثلا افرادی که BMI بالاتری داشتن درگیری ریه بیشتری پیدا کردن یا مثلا افرادی که در روز 3 وعده میوه و سبزیجات میخوردن به طور واضحی میزان ابتلا در اونها کمتر یا بیشتر بوده.

حالا این مثال آینده نگر بود. الان شروع میشه مطالعه وئ در آینده با اون عامل بیماری مواجه میشن یا نمیشن.

همین مطالعه نوع گذشته نگر هم داره. یعنی میریم و هزار نفر که کووید گرفتن رو بررسی میکنیم، که شما از شیش ماه پیش تا حالا چیکارا کردین و بعد تحلیل میکنیم. ولی خب مشکلش فراموشی و از دست رفتن اطلاعاته.

مطالعات مشاهده ای مقطعی یا cross sectional study

                تو این مطالعه در لحظه یا یه مدت زمان کوتاه مجموعه ای از افراد یا بیماران مشاهده میشن و گزارش میشن. بدون هیچ آزمایش مداخله یا مقایسه ای

مثلا بررسی داروهای تجویزی برای بیماران کووید 19 در بیمارستان فلان درپاییز 1399

فقط مشاهده میشه چه اتفاقی افتاده چه شاخص هایی بوده و گزارش میشه و تمام.

3. مطالعات تجربی یا مداخله ای experimental  

در مطالعات تجربی یا مداخله ای یه عده انتخاب میشن، به دو گروه تقسیم میشن یه آزمایش روشون انجام میگیره (یک مداخله که فرضمون بر اینه که قرار باعث یه تغییری بشه) و بعد نتایج یک گروه رو با گروه دیگه بررسی میکنن.

شاید بزرگنمایی نباشه اگر بگیم اصل اطلاعات بدست اومده در پزشکی مبتنی بر شواهد از این دسته مطالعات بدست میان.

مهم ترین نوع مطالعات این دسته کارآزمایی های بالینی تصادفی هستن. مهم ترین مشخصه کارآزمایی های بالینی تصادفی اینه که حتما افراد رندوم گروه بندی بشن، حتما یه مداخله ای آزمایشی چیزی تحت شرایط کنترل شده اعمال بشه و حتما یه گروه کنترل وجود  داشته باشن تا بشه باهاشون مقایسه انجام داد.

مثلا جمعی از بیماران مبتلا به کرونا انتخاب میشن، رندوم به دو گروه تقسیم میشن، به گروه اول (مورد یا مداخله) فاوپیراویر میدن و به گروه دوم (یا شاهد یا کنترل) پلاسبو  میدن. بعد نتایج گروه کنترل یا شاهد با نتایج گروه مداخله یا مورد مقایسه میشن و نتیجه گزارش داده میشه.

نکته مهم : پلاسبو چیه؟

پلاسبو دقیقا همون دارو یا ماده ایه که میخوایم به گروه مورد بدیم ولی بدون ماده موثره تا اثرات روانی و جانبی رو به حداقل برسونیم.

مثلا یه قرص استامینوفن که همه ی اجزاش مشابه استامینوفنه، روی جلدش نوشته استامینوفن، رنگش سفیده و وسط خط داره فقط 500 میلی گرم استامینوفن رو نداره. شاید جالب باشه بدونین یه پلاسبو میتونه تا 35 درصد اثربخشی اصل دارو رو نشون بده. یعنی همینکه من به شما یه قرص سفید وسط خط دار بدم و بگم بخور این استامینوفنه و دردت رو بهتر میکنه تا 35 درصد میتونه دردتون رو بهتر کنه

مقاله چیست؟ مقاله های بالینی یا داروسازی چه ویژگی های مشترکی دارن و از چه بخش هایی تشکیل شدن؟

مقاله چیه؟ از چه بخش هایی تشکیل شده؟

مقاله یه منبع نوع اول از انواع منابع علمیه که نتیجه ی تازه ترین تحقیقات روز در اون منتشر میشه.

انواع مختلفی داره و از بخش های مختلفی تشکیل شده.

بخش های مختلف یک مقاله بسته به کلی چیزا از نوع مطالعه تا نوع مجله منتشر کننده مقاله و ... فرق میکنه. ولی به طور کلی از این اجزا تشکیل میشه:

عنوان مقاله: title:

بیانگر محتوای مقاله یا فعالیت انجام شده است. چه نوع مطالعه ای روی چه گروهی به چه شکلی برای چه منظوری انجام شده. نهایتا در حد یک خط

مثلا: بررسی اثربخشی داروی فاویپیراویر بر روی بیماران مبتلا به کووید 19 بستری شده در بیمارستان شهید صدوقی یزد در سال 1399

خلاصه مقاله: abstract :

 خلاصه ای از بقیه بخش های مقاله جوری که خواننده با خوندن چند خط متوجه بشه چه کردیم و به چه نتیجه ی کلی رسیدیم.

پیش زمینه : backgrounad :

توی این بخش یه جورایی میگین من ادامه دهنده ی چه راهی ام؟ چرا این موضوع رو انتخاب کردم؟ جوری که خواننده ای هم که تو باغ نیست بیاد تو باغ و یه کلیاتی دستش بیاد.

مثلا برای این موضوع میگین بیماری کووید چیه و کی شروع شد، فاوپیراویر چیه؟ چه اثراتی داشته؟ چرا فکر میکنین برای کووید میتونه کمک کننده باشه؟

مواد و روش ها: material and method :

توی این بخش میگین مشخصا چیکار کردین؟

 اگر یه تحقیق آزمایشگاهی باشه میگین از چه مواد و روش های آزمایشگاهی ، چه دستگاه هایی، در چه دما یا شرایط خاص دیگه ای استفاده کردین.

اگر یک تحقیق مداخله ای باشه (حالا جلوتر میگم چیه) باید بگین چه مدل تحقیقیه؟ دقیقا از چه روشی استفاده کردین؟ چند نفر رو بررسی کردین؟ به اینا چی دادین؟ چقدر دادین؟ چه مدت زمانی بررسیشون کردین؟ بیمارا رو از کجا پیدا کردین؟ کیا رو از مطالعه حذف کردین؟ کیا رو دخیل کردین؟

مثلا برای این موضوع میگین این تعداد بیمار رو که سی تی اسکن ریه اشون بیشتر از این درصد درگیری نداشته یا سنشون بین 15 تا 80 بوده و ... رو از فلان بیمارستان با روش آماری خاص فلان انتخاب کردم. بعد اومدم بهشون به تعداد فلان روز فلان قدر داروی رمدزویر دادم. برای اندازه گیری و مقایسه بهبود هم اومدم این شاخص ها مثل سی تی اسکن ریه، کاهش تعداد مرگ و میر کاهش تعداد روزای بستری و ... رو از طریق فلان بررسی کردم.

نتایج : results

توی این بخش میگین با اندازه گیری اون شاخص هایی که توی مواد و روش ها گفتم به چه نتیجه ای رسیدین.

مثلا نهایتا میانگین سن بیمارام یا شدت درگیری هاشون اینا بود. در کا این تعدادشون فوت کردن این تعداد زنده موندن. این تعداد عوارض جانبی فلان رو نشون دادن. به صورت میانگین این تعداد روز بستری شدن این تعداد درگیری ریه شو.ن بدتر شد و این تعداد بهتر شد یا تغییری نکرد. و....

بحث و نتیجه گیری: discussion and conclusion

اینجا دیگه بالاخره حرف آخرتون رو میزنین. آخرش به چه نتیجه ای رسیدین؟

من به این نتیجه رسیدم که این دارو موثره یا نه. اگر موثره چه خطراتی داره. اصن به نتیجه خاصی رسیدم؟ یا نهایتا تغییر خاصی ندیدم. به نظرم کجاها هنوز جای کار داره و نفر بعدی میتونه بیاد بررسیش کنه؟ و...

روش تحقیق علمی

خب روش علمی مختصرا چی میگه؟

یه چی می بینیم. یه فرضیه ای داریم. با توجه به فرضیه یه سری چیزا رو پیش بینی میکنیم. اون پیش بینی هامون رو اندازه گیری میکنیم. اطلاعات رو تحلیل میکنیم. فرضیه رو یا رد میکنیم. یا توسعه میدیم. یا تغییر میدیم و یا تایید میکنیم.

بعدم درباره مطالعه انجام شده مقاله (paper  یا article) مینویسیم و نتیجه آزمایشمون رو برای ناشرین یا موسسات علمی ارسال میکنیم تا به اطلاع همه برسه (publish) و بقیه بتونن بهش دسترسی داشته باشن ( access , search) و از این اطلاعات برای طرح فرضیه های دیگه و بسط علم استفاده کنن.

هرکدوم از این کلمات کلی ماجرا دارن و کلی بحث پشت هرکدومه. من در حد توانم و از اون مهم تر نیاز کلی شما کم کم توضیحشون میدم.

روش های تولید علم، مقدمه ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد یا EBM

تا حالا به این فکر کردین به چی میگیم علم؟ وقتی میگیم تولید علم از تولید چی دقیقا حرف میزنیم؟ چجوری اندازه گیری میشه؟

تو این پست و پست های بعدی یه نگاه به روش های تولید علم می کنیم و بعدا اگر عمری باقی بود درباره روش های سنجش علم هم می نویسم.

یه راه نام آشنا برای تولید علم استدلاله.

به طور کلی دو مدل استدلال داریم:  استقرائی و اسنتتاجی

با ذکر دو تا مثال ساده مثال میزنم:

استدلال استنتاجی

به قطع و به قرارداد مشخص هر جانداری که به بچه اش شیر بده پستانداره

من تمام خرگوش های روی کره زمین رو بررسی کردم و همه ی اون ها به بچه هاشون شیر میدن.

بنابراین همه ی خرگوش هایی که روی کره زمین حضور دارن پستاندارن.

 استدلال استقرایی

به قطع و به قرارداد مشخص هر جانداری که به بچه اش شیر بده پستانداره

من هر خرگوشی که تا حالا دیدم به بچه اش شیر میداده

بنابراین تا زمانی که خرگوشی ببینم که به بچه اش شیر نمیده :

نتیجه میگیرم که همه ی خرگوش ها پستاندارن.

استدلال ها مشکلات خاص خودشون رو دارن.

استدلال استنتاجی واضحا بیشتر توی علوم ریاضی کاربرد داره تا تجربی چون علوم تجربی اصولا قطعی و دو دو تا چهارتا نیستن.

استدلال استقرائی هم مشکلات خاص خودشو داره. ما نمیتونیم یه مشاهده خاص و محدود رو به کل جامعه آماری تعمیم بدیم. حتی نمیتونیم به قطع نوع ارتباط دو تا متغیر رو با هم مشخص کنیم.

مثلا میدونیم تو فصل های سرد مردم بیشتر سرما میخورن. مشاهده ما وجود ارتباط بین دمای هوا و میزان شیوع یک بیماریه. ولی اینکه چرا و چطور این اتفاق میوفته رو استدلال استقرائی نمیتونه به درستی مشخص کنه.

سرما میره تو بدنمون؟ ویروس قوی تر میشه؟ سیستم ایمنی ضعیف میشه؟ عامل دیگه ای کلا موثره؟

پس خیلی به مشاهده کننده بستگی داره که دست روی چی بذاره و چجوری نتیجه رو تحلیل کنه. با این نوع استدلال بیشتر فرضیه سازی انجام میشه ولی اون فرضیه آزمایش نمیشه.

مهمه بدونیم در استفاده از استدلال استنتاجی (به تنهایی) هیچوقت نمیتونیم از تعمیم انجام گرفته مطمئن باشیم.

چند تا راه دیگه هم برای تولید علم هست. مثلا نگاه کنیم ببینیم قدیمی ترا چیکار میکردن و یا متخصصای یه حیطه چیکار میکنن. یا شانسی هر چیزی رو امتحان کنیم تا به نتیجه برسیم. از مزایا و معایب اینا میگذرم.

نهایتا میرسیم به روش آخر که با این کار داریم:

روش علمی یا روش اثبات تجربی

هنر مسئولیت پذیری

شاید مهم ترین توانمندی که اول و آخر همه ی موفقیت ها بهش ختم میشن مسئولیت پذیری باشه...

مسئولیت پذیری نه به معنای تحویل یه کار، تا فلان موقع، با یک کیفیت قابل قبول یا حتی فوق العاده.

مسئولیت پذیری در زندگی فردی

یعنی من در راس امور زندگی خودمم.

"یعنی درک اینکه هرقدر هم از دیگران راهنمایی و حمایت شده باشم، درنهایت، مسئولیت شیوه زندگی‌ام به عهده خودمه. " اروین یالوم

یعنی این منم که داروسازی رو انتخاب کردم، اگر مجبورم کردن یا فکر میکنم اشتباه کردم این منم که باید براش یه کاری بکنم،  اگرم با علاقه اومدم این من بودم که برای هدفم تلاش کردم و بهش رسیدم ولی همچنان حواسم هست تا اگر چیزی طبق نقشه پیش نرفت فرمون زندگی رو بگیرم و برش گردونم تو جاده ...

هیچوقت، هیچ جا از  مسئولیت پذیری شونه خالی نمیکنم، و مسئولیت تصمیم گیری درباره چگونه زندگی کردنم  رو گردن هیچکس و هیچ چیز دیگه ای، از مامان تا بابا، مشاور کنکور، خدا و امام زمان ، سرنوشت و دین و ... نمیندازم.

 تصمیم میگیرم و پاش وایمیستم.

مسئولیت پذیری یعنی اگر انتخاب کردی و اومدی داروسازی دیگه نق نزن که بازار کارش بده. حقوقش اونقدری که میخواستم نیست، نمیدونم باید چیکار کنم، نمیدونم باید از کجا شروع کنم، هیچ استادی پیدا نمیشه بهم بگه باید چیکار کنم، اگر دانشگاه تهران بودم  وضعم بهتر بود و ...

 تصمیم گرفتم پای عواقبشم میمونم. در درجه اول مشکلات رو تشخیص میدم، تشخیص میدم کجاها دارم از چه تصمیمی شونه خالی میکنم، بعدم تصمیم میگیرم که یا باهاشون کنار بیام، یا میرم براش یه کاری میکنم.

اگر دوست داشته باشین میتونین تلگرام با هشتگ #مسئولیت_پذیری و اینجا مطالب بیشتری درباره مسئولیت پذیری  و راه های تقویتش پیدا کنین.